Numa manhã de ambulatório de hepatologia, atendi uma paciente que tinha guardado o resultado do exame havia três meses na bolsa, dobrado, sem contar para o marido. Não era negação no sentido raso do termo. Ela sabia o diagnóstico, sabia o nome da doença, tinha até pesquisado sobre o tratamento. O que não sabia era como dizer em voz alta, para alguém que dorme ao seu lado, que carregava um vírus. Essa cena se repete, com variações, em muitos serviços que atendem hepatites virais pelo Brasil afora. Julho Amarelo existe justamente para lembrar que hepatite B e C ainda matam mais do que a maioria imagina, e que ainda seguem cercadas de um silêncio que não é acidental.
A psicologia da saúde tem um interesse específico em diagnósticos que compartilham três características: são crônicos, são transmissíveis (ou percebidos como tal) e são invisíveis a olho nu. A hepatite viral cumpre as três. Ao contrário de uma fratura ou de uma cicatriz cirúrgica, o fígado inflamado não aparece no espelho. Isso tem um efeito psicológico curioso: a doença só existe quando alguém a nomeia, seja num exame, seja numa conversa. E é exatamente esse ponto, o da nomeação, que costuma travar.
A vergonha que não devia estar ali, mas está
Na prática clínica, observo que a hepatite carrega um estigma que muitas vezes não corresponde à forma real de transmissão do paciente específico. Hepatite B e C podem ser adquiridas por transfusão de sangue antes da triagem sistemática se consolidar, por exposição ocupacional, por via perinatal, por relações sexuais desprotegidas, por compartilhamento de instrumentos perfurocortantes. A literatura em psicologia da saúde tende a mostrar que doenças associadas, ainda que parcialmente, a comportamento sexual ou uso de substâncias tendem a gerar mais vergonha do que doenças percebidas como "azar biológico", mesmo quando a via de contágio real é outra ou desconhecida. O paciente hepático carrega, portanto, uma vergonha que muitas vezes nem corresponde à sua história, mas que ele sente obrigado a administrar de qualquer forma, porque a sociedade já decidiu, de antemão, o que aquele vírus significa.
Essa vergonha tem um efeito concreto na clínica: o sigilo. Não contar para a família, não contar para o parceiro, não contar para o empregador. Sigilo é uma estratégia de proteção legítima, sobretudo num país onde discriminação por condição de saúde ainda ocorre no trabalho e nas relações afetivas. O problema é o custo que o sigilo cobra a médio prazo. Manter um segredo de saúde por anos exige energia psíquica constante, uma espécie de vigilância permanente sobre o que se pode e não se pode dizer, para quem, em que momento. Isso conversa com o que a psicologia cognitiva descreve sobre carga mental de tarefas de monitoramento contínuo: gasta recurso atencional que poderia estar em outro lugar. Há, na minha experiência de consultório e de interconsulta hospitalar, uma correlação frequente entre grau de isolamento do segredo e sintomas ansiosos, ainda que essa seja uma observação clínica e não um dado fechado de pesquisa.
Adesão ao tratamento é decisão tomada todo santo dia
O tratamento das hepatites virais mudou muito nas últimas décadas, com antivirais de ação direta que aumentaram consideravelmente as taxas de cura da hepatite C, e com esquemas de supressão eficazes para hepatite B crônica. Do ponto de vista biomédico, o horizonte melhorou. Do ponto de vista psicológico, a adesão a um tratamento de meses, às vezes com efeitos colaterais, para uma doença que não dói e não aparece, é um desafio comportamental interessante. É difícil sustentar disciplina diária para tratar algo que não produz sofrimento físico imediato e cujo benefício (não desenvolver cirrose, não transmitir o vírus, ser curado no caso da hepatite C ou manter o vírus sob controle no caso da B) é abstrato e distante no tempo. A psicologia comportamental tem muito a dizer sobre reforçadores atrasados versus reforçadores imediatos, e a adesão medicamentosa em doenças assintomáticas é um caso de manual desse embate.
O SUS oferece tratamento para hepatites virais na rede pública, incluindo os antivirais de ação direta para hepatite C, e o acompanhamento costuma passar por serviços especializados de hepatologia ou infectologia. O que a rede de atenção psicossocial (RAPS) pode oferecer, quando articulada com esses serviços, é o espaço para nomear o que o exame de sangue não mede: o medo de contar, o luto por uma vida que parecia mais simples antes do diagnóstico, a raiva de ter contraído algo que talvez pudesse ter sido evitado, ou não. Na prática, essa articulação entre hepatologia e saúde mental ainda é desigual pelo país, dependendo muito da estrutura local de cada CAPS ou ambulatório, e é razoável supor que boa parte dos pacientes hepáticos nunca chega a conversar sobre isso com um profissional de psicologia, simplesmente porque o encaminhamento não é automático como seria, por exemplo, numa suspeita de depressão maior.
O que fica depois do exame negativo
Há também uma zona pouco discutida: o que acontece psiquicamente com quem é curado. A hepatite C tratada com sucesso deixa de ser detectável no corpo, mas nem sempre deixa de existir na identidade de quem a carregou. Conheço relatos clínicos, e aqui falo de experiência de consultório, não de levantamento sistemático, de pacientes que seguem se apresentando internamente como "a pessoa que teve hepatite" muito depois da cura virológica confirmada. A psicologia da saúde ainda tem pouco material brasileiro sobre esse tipo de identidade residual em doenças curáveis, e talvez seja um campo de pesquisa a se abrir, especialmente pensando no perfil epidemiológico brasileiro, que difere do perfil europeu ou norte-americano em fatores como acesso a diagnóstico precoce e história de campanhas de vacinação.
Julho Amarelo é uma campanha de saúde pública, e campanhas de saúde pública tendem a falar de números de casos, de rastreamento, de vacina disponível na rede básica. Tudo isso importa. Mas talvez faltasse, neste mês, um espaço para falar do outro lado do exame: da pessoa que dobra o resultado e guarda na bolsa por três meses, decidindo, todos os dias, se hoje é o dia de contar. Quem atende esse paciente, seja no ambulatório, seja no consultório particular, faz bem em lembrar que o trabalho clínico ali não é convencer ninguém a "aceitar a doença" num sentido genérico. É ajudar a pessoa a decidir, com menos culpa e menos solidão, o que fazer com um segredo que o próprio corpo não denuncia.
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