Bipe às sete da manhã, e a primeira coisa que aprendi na atenção primária foi que a demanda de saúde mental não chega marcada como tal. Chega como dor no peito sem causa orgânica, insônia relatada de passagem, uma mãe que descreve o filho "muito agitado" enquanto pede renovação de receita de pressão alta. O psicólogo que atua na Atenção Primária à Saúde (APS), seja num posto de PSF na periferia de uma capital ou numa unidade rural, aprende rápido que a queixa psíquica quase sempre está disfarçada de outra coisa. E que o território, ali, é parte do diagnóstico.
A Atenção Primária é, pelo desenho do SUS, a porta de entrada preferencial do sistema. É onde mais gente entra e onde, em tese, mais problemas deveriam ser resolvidos antes de precisar de um especialista. Para saúde mental, isso significa Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF, reorganizados a partir de 2023 nas Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária, as eMulti), matriciamento com CAPS, e psicólogos que não fazem psicoterapia longa nos moldes do consultório particular, mas escuta qualificada, grupos, intervenções breves, e principalmente articulação com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Na teoria, é uma arquitetura elegante. Na prática de quem carimba prontuário, é uma arquitetura que dobra sob o peso da demanda.
O que a APS de fato consegue segurar
Onde funciona, funciona bem. Tenho visto (e aqui falo da minha prática, não de levantamento nacional) equipes de PSF que conseguem identificar sofrimento psíquico cedo, antes que vire crise, justamente porque o agente comunitário de saúde entra na casa da pessoa e vê o que ela não diria numa consulta de quinze minutos. Esse é o diferencial real da Atenção Primária: ela enxerga contexto. Vê a mulher que não sai de casa há semanas, o adolescente que parou de ir à escola, o idoso cuja esposa morreu e cujo apetite sumiu junto. Nenhum desses sinais aparece isolado num CID. Aparecem como padrão de vida que se desorganizou, e é exatamente isso que a psicologia na APS está mais bem posicionada para captar, se tiver tempo e vínculo suficientes para isso.
O matriciamento, quando funciona, também é uma ferramenta valiosa: o psicólogo do NASF (ou equipe equivalente) discute caso com o médico de família antes de qualquer encaminhamento, evitando tanto a psiquiatrização precoce de sofrimento existencial quanto a banalização de quadros que precisam de cuidado especializado. É a diferença entre "vamos conversar sobre o que está acontecendo na vida dessa pessoa" e "toma um ansiolítico e volta em três meses". A literatura em saúde coletiva brasileira tende a apontar o matriciamento como um dos avanços mais promissores do modelo de cuidado compartilhado, ainda que sua implementação varie muito de município para município.
Onde o sistema para
E aqui chega a parte que dói escrever, porque não tem jeito bonito de contar. A cobertura da APS no Brasil é desigual: municípios grandes, sobretudo em regiões metropolitanas, seguem com equipes de Saúde da Família insuficientes para a população adstrita, e a proporção de psicólogos por equipe multiprofissional está longe de ser universal. Há território que tem NASF robusto e território que não tem NASF nenhum, cabendo tudo à boa vontade de um médico de família sobrecarregado. Isso não é exceção pontual, é desenho de política pública que não se completou.
O segundo limite é o tempo. Um psicólogo na APS frequentemente atende dezenas de casos por semana, muitos deles em grupo, porque a fila não permite psicoterapia individual continuada para todo mundo que precisaria. Isso é uma escolha estrutural, quase sempre a única possível diante do volume, mas tem um custo clínico real: sofrimento que precisaria de processo mais longo é atendido em formato breve, e o breve nem sempre é suficiente. Não é incompetência de quem atende. É subfinanciamento crônico da rede, algo que gestores de saúde coletiva e o próprio Conselho Federal de Psicologia (CFP) vêm sinalizando há anos.
O terceiro limite é a integração com o CAPS e o restante da RAPS. Quando o caso excede a Atenção Primária (ideação suicida estruturada, sintoma psicótico, uso problemático de substância que exige cuidado intensivo), o encaminhamento devia ser fluido. Na prática, depende da geografia: cidade com CAPS bem estruturado e equipe de referência clara consegue passar o bastão sem deixar o paciente sem cuidado nesse meio-tempo; cidade sem essa estrutura devolve o problema para a Atenção Primária segurar sozinha, sem retaguarda, o que sobrecarrega ainda mais quem já estava no limite.
O que fica para quem trabalha no território
Escrevo isso num dia sem data especial no calendário da saúde mental, e talvez seja justamente esse o ponto. A Atenção Primária não vive de campanha nem de mês temático. Ela vive de rotina, de continuidade, do agente comunitário que passa na mesma rua toda semana e do psicólogo que aprende o nome dos filhos de quem atende. Falar sobre saúde mental na APS fora de um Janeiro Branco ou de uma data simbólica é reconhecer que o cuidado real acontece nesse tempo comum, sem holofote.
Não tenho números fechados para oferecer aqui, e desconfio de quem oferece. O que a prática cotidiana no PSF mostra, com bastante consistência, é que a saúde mental na Atenção Básica funciona melhor onde há equipe completa, vínculo territorial forte e matriciamento vivo, e falha exatamente onde esses três elementos faltam, o que no Brasil ainda é parte considerável do mapa. Fortalecer a Atenção Primária em saúde mental não é uma pauta acessória da reforma psiquiátrica; é, para a maioria da população que nunca vai pisar num consultório particular, a política de saúde mental que de fato existe. Vale perguntar, sem retórica: o que estamos dispostos a investir para que ela pare de parar exatamente onde mais dói?
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